科 视 活 动 预 约 表
您的姓名：
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必填
性别：
女
男
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必填
出生年月：
年
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12
月
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28
29
30
31
日
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必填
社会面貌：
小学
初中
高中
大学
财会/金融 >财会/金融
工程师
顾问
计算机相关行业
家庭主妇
客户服务/支持
教育/培训
零售商/手工工人
退休
销售/市场/广告
研究和开发
政府/军队 >政府/军队
执行官/高级管理
制造/生产/操作
自雇/业主
无职业
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必填
工作单位
：
近视度数：
没有
300度以下
300-600度
600-800度
800以上
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必填
散光度数：
没有
75度以下
75-150度
150-250度
250以上
*
必填
戴镜
史：
没有
初戴
一年左右
一年以上
*
必填
近一年内近视增长情况：
没有
50度以内
75-150度
150度以上
*
必填
眼病史：
有
没有
*
必填
活动项目：
请选择活动项目
*
必填
您希望预约时间在填表之日起:
有限时间
5天以内
10天以内
15天以内
*
必填
参加目的:
阻止近视发展
视力体检
矫正近视
根除近视
了解眼睛现状
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必填
联系电话:
*
必填
E-mail:
*
必填
传真:
QQ号：
通讯地址：
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邮编：
其他：
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