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患者基本情况

*姓名 *出生年月
*移动电话 固定电话
现居住地 学校单位
矫治目的 信息来源
其他目的

患者曾经矫治的情况

配戴框架眼镜 配戴隐形眼镜
曾做过准分子激光手术 使用其他近视矫正技术
使用矫正技术效果 明显 一般
使用矫正技术方便度 方便 麻烦 无所谓
预约矫治项目: 角膜塑形术 RGP高透氧硬性隐形眼镜 医学验光配镜
视力保健 斜弱视矫治 软性隐形眼镜
全息镜片

患者屈光情况

  近视/远视 散光 眼病史 眼部其他情况
右眼
左眼

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预约日期: 是否需要电话回访确认
预约时间: 是否遵守科视角膜塑形术网上预约相关条款

请仔细阅读下列条款,你只有接受以下所有服务条款,才能进行网上预约:

1.进行网上预约,可享受免费医学验光、眼压、眼位、裂隙灯眼部检查及优先检查服务;

2.患者进行网上预约时,必须如实填写个人相关资料和联系方式;

3.患者进行网上预约,必须提前1天(24小时)才有效;

4.如未在预约时间进行上门检查,将取消其此次预约名额;

5.近视患者如需变更预约时间,请重新提交预约申请;


以上条款最终解释权归属重庆科视视力矫正中心