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基本情况

*姓名 男 女 *出生年月
*移动电话 固定电话
现居住地 学校单位
矫正目的 信息来源
其他目的

曾经矫治的情况

配戴框架眼镜 是 否 配戴隐形眼镜 是 否
曾做过准分子激光手术 是 否 使用其他近视矫正技术
使用矫正技术效果 明显 一般 差
使用矫正技术方便度 方便 麻烦 无所谓
预约项目: 角膜塑形术 RGP高透氧硬性隐形眼镜 综合验光配镜
视力托管

屈光情况

  近视/远视 散光 眼病史 眼部其他情况
右眼
左眼

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预约日期: 是否需要电话回访确认 是 否
预约时间: 是否遵守科视角膜塑形术网上预约相关条款 是 否

请仔细阅读下列条款，你只有接受以下所有服务条款，才能进行网上预约：

1.进行网上预约，可享受免费医学验光、眼压、眼位、裂隙灯眼部检查及优先检查服务；

2.患者进行网上预约时，必须如实填写个人相关资料和联系方式；

3.患者进行网上预约，必须提前1天（24小时）才有效；

4.如未在预约时间进行上门检查，将取消其此次预约名额；

5.近视患者如需变更预约时间，请重新提交预约申请；


以上条款最终解释权归属重庆科视视力矫正中心

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